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  同理，医院面对明确的高跌倒风险患者，以规范非强制为由拒绝安装扶手，实质上是以较低的技术标准来对抗较高的法律注意义务要求，这很难获得法院支持。

  患者吴先生（63岁），在大学医院行胃镜检查示：食管狭窄，食管癌可能性大。病理示：（食管下段）距门齿36cm，高级别鳞状上皮内瘤变、局部癌变，行特瑞普利单抗+注射用紫杉醇+顺铂化疗1周期。半年后其以主诉进食哽咽、呕吐七个月，加重一周入住市医院，初步诊断为食管癌，并向家属交代也许会出现无法进食、消化道出血，晕厥、昏迷、休克等相关可能性。

  次日8时9分，患者在卫生间内摔倒，10时53分确定诊断：食管癌；低钾血症；甲状腺功能减退；左侧硬膜外出血、左侧颅骨骨折。6日后补充诊断蛛网膜下腔出血，电解质紊乱，低钾血症。3月后，患者呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：休克；食管恶性肿瘤；食管瘘；DSA三腔喂养管置入术后；肺炎；左侧颅骨骨折；左侧硬膜外出血；蛛网膜下腔出血等。患者家属拒绝尸检。

  患者家属认为，医院卫生间没安装扶手，导致患者摔倒并导致非常严重的颅脑损伤，起诉要求市医院赔偿各项损失共计32万余元。

  医疗损害鉴定意见认为，患者未行尸检，病理死亡原因不明。据现有病史资料分析，患者为局部晚期食管癌基础上，颅脑损伤合并肺部感染、贫血等疾病，致呼吸循环衰竭死亡，符合自身疾病的发展及转归。颅脑损伤造成原有病情复杂并加重，考虑颅脑损伤在患者死亡进程中有一定推动作用，市医院的诊疗行为存在一定不足，但与患者最终死亡无因果关系。法院另查明，患者入住的病房卫生间内坐便器旁没安装扶手。庭审中，患方变更诉讼请求，以经营场所、公共场所的经营者、管理者责任纠纷主张市医院赔偿。

  一审法院认为，患者在入院时即被诊断出食管癌，也许会出现晕厥、昏迷、休克等症状。医方作为三甲综合性医疗机构，每年都有诸多病情严重、年老体弱者住院治疗。因此卫生间坐便器旁安装扶手实属必要，可避免患者如厕时摔倒受伤。医方已向患方告知患者也许会出现晕厥等症状，家属应当尽到护理义务，不应任其独自如厕。患者摔倒主要系因自身疾病及家属未能尽到护理义务所致，但卫生间坐便器旁没安装扶手也是次要的因素。结合鉴定意见及双方过错程度，酌定市医院承担10%的赔偿相应的责任，患方自负90%的责任，判决赔偿患方各项损失共计9万余元。

  市医院不服，提起上诉。其认为目前对于卫生间中大便器旁安全抓杆或扶手的相关规范均非强制性条款，以未安装扶手认定其存在过失无法律依据。鉴定意见确认医院在整体事件中不存在过错责任，更与死者的死亡无因果关系。并提交两张卫生间照片，证明卫生间基础设施完好，坐便器旁边就是洗漱台，可完全起到支撑作用，患者的摔倒与卫生间是否安装扶手没有关联性。患方认为，照片显示洗手台瓷砖本身就破裂，存在安全风险隐患。卫生间内也没有防滑地垫。该照片反而说明医院基础设施并不完备，患者是因为没有扶手及地垫摔倒的。

  二审法院认为，洗漱台的功能与专为保障坐立安全而设的扶手在作用上存在很明显区别，其安全性、便利性及有效性均不及专用扶手。一审法院认定医院对于高风险患者，未能充分尽到安全保障义务，存在过错，并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

  医疗卫生机构执业场所是提供医疗卫生服务的公共场所，任何组织或者个人不得扰乱其秩序。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》首次明确了医院为公共场所，用法律的形式把医院等医疗卫生机构执业场所列入了公共场所范围。违反安全保障义务而产生的责任是不作为责任，根据《民事案件案由规定》，违反安全保障义务责任纠纷是三级案由，其包含的四级案由为经营场所、公共场所的经营者、管理者责任纠纷。

  医疗损害责任的过错认定紧密围绕诊疗活动展开，核心是审查医务人员在诊断、治疗、护理等专业方面技术行为中是否尽到了与当时医疗水平相应的注意义务，往往依赖于专业的医疗损害鉴定。而公共场所管理人责任，其法律基础是我国《民法典》所规定的安全保障义务。该义务是一种法定的、广义上的社会安全注意义务，其产生源于经营者、管理者开启了某种持续的、对公众产生吸引或聚集危险的经营或社会活动，并因此对活动场所具有控制力。义务的内容在于采取合理的措施，预防场所内可预见的危险，保护进入该场所的人员的人身和财产安全。

  医院，从其社会功能与物理属性上看，具有无可争议的双重性。一方面，它是提供高度专业化和技术性医疗服务的机构；另一方面，它也是一个面向不特定公众开放、人员密集、且容纳了大量老弱病残等脆弱群体的典型公共场所。因此，医疗机构同时负担着医疗技术上的高度注意义务和公共场所管理人的安全保障义务。本案中，医疗损害鉴定意见精确指出市医院的诊疗行为存在一定不足，但与患者最终死亡无因果关系。这一结论在医疗损害责任的框架下，医院无需承担赔偿相应的责任。因为侵权责任的构成，尤其是因果关系的认定，是责任成立不可或缺的要件。

  然而，在安全保障义务的领域，审查的焦点便从诊疗行为转移到了场所环境与基础管理。患者摔倒的直接诱因被指向了卫生间缺乏扶手这一环境设施缺陷。此时，问题转化为医院作为病房卫生间的管理者，是否为防范如患者（特别是本案中高龄、患癌、体质虚弱的患者）如厕时跌倒这一可预见的风险，提供了合理的、充分的环境支持？此种情况下，损害与医疗技术行为的因果关系让位于损害与场所安全风险隐患之间的因果关系。将对患者权益的保护范围从诊疗过程扩展到了在院这里的全周期，从技术安全延伸到了环境安全。

  医院的上诉理由集中体现在规范非强制性则无过失的观点。该观点混淆了技术规范与法律义务的界限。法律上的过失，是指行为人未能尽到其应尽的注意义务。注意义务的来源，首先是我国《民法典》的安全保障义务，其次才是行业惯例、技术规范等。后者是判断前者履行情况的重要证据，但绝非前者本身。尤其在涉及人身安全特别是安全时，司法裁判往往采取一种实质高于形式的审查标准。譬如，在儿童游乐场，即便某些保护设施没有强制性国家标准，经营者如果未能安装，导致儿童受伤，依然会被认定存在过错。同理，医院面对明确的高跌倒风险患者，以规范非强制为由拒绝安装扶手，实质上是以较低的技术标准来对抗较高的法律注意义务要求，这很难获得法院支持。二审法院对此未予采纳，正是坚持了安全保障义务的充分性和合理性标准。